Акт согласования ортопедических конструкций

Пациент (ФИО): __________________________________________________________________

Дата рождения: «___»_________ ______года

Исполнитель: ООО______________________  (ОГРН_____________________________).

Настоящим актом Пациент (Заказчик) согласовали следующее:

1. Пациенту (Заказчику) предложено зафиксировать на постоянный цемент (установить в полость рта для постоянной носки) следующие ортопедические конструкции:

Номера зубов, описание конструкций (мост, коронка, винир):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цвет конструкций (если отличается по единицам, указать цвет для каждой единицы): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Подписывая настоящий акт, Пациент (Заказчик) подтверждает следующее:

Указанные выше форма, цвет, эстетические и функциональные (удобство во рту) характеристики конструкций устраивают Пациента (Заказчика). Пациент (Заказчик) согласен на фиксацию на постоянный цемент (установку в полость рта для постоянной носки) указанные выше конструкции. Пациент (Заказчик) осознает, что после фиксации описанных выше конструкций на постоянный цемент, врач не сможет снять их без повреждения. В этом случае новые конструкции могут быть изготовлены с согласия Пациента (Заказчика) за дополнительную плату. Пациент (Заказчик) понимает, что привыкание к ортопедической конструкции происходит около 10 дней, при этом возможен небольшой дискомфорт. Врач провел для Пациента (Заказчика) обучение уходу за ортопедическими конструкциями и полостью рта, памятка по уходу за конструкциями получена.

Подпись Пациента:

____________________/___________________________________________________/