скачать образец

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБА (ЗУБОВ) МЕТОДОМ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20

Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Я______________________________________________________________________________________________________Ф.И.О.  пациента, дата рождения

добровольно обращаюсь в ООО «УЛЫБКА». далее именуемое – «Исполнитель», и даю информированное добровольное согласие на следующее медицинское вмешательство: восстановление зуба (зубов) методом прямой реставрации.

Я получил(а) от врача ___________________________________всю интересующую меня информацию о предполагаемом медицинском вмешательстве. Мне разъяснено врачом и понятно следующее:

1. Цели лечения. Целью восстановления зуба (зубов) методом прямой реставрации является улучшение внешнего вида, эстетики зубного ряда, восстановление функции. Показания к применению восстановления зуба (зубов) методом прямой реставрации: изменения цвета зубов (возрастные, травма, эндодонтическое лечение); наличие кариозных поражений и некачественных реставраций; заболевания некариозного происходения, связанные с нарушением развития и формирования твердых тканей зубов (флюороз, тетрациклиновые зубы, гипоплазия, несовершенный амелогенез и дентиногенез и др.); заболевания твердых тканей зуба, развивающиеся после прорезывания (истирание, сошлифовывание, эрозия, абфракция и др.); наличие трем и диастем, несоответствие поперечных размеров зубов, небольшие повороты по оси и/или наклоны зубов. Относительные противопоказания к прямой реставрации: нарушения окклюзии, парафункции (бруксизм), недостаточный гигиенический уход, воспалительные заболевания тканей периодонта. Я понимаю, что проводить эстетическую коррекцию передней группы зубов можно только после нормализации окклюзионных взаимоотношений, их стабилизации и завершения протезирования боковых участков.
2. Методы лечения, возможные варианты медицинского вмешательства.

Для восстановления зуба (зубов) прямым методом используются композитные пломбировочные материалы высокого качества, соответствующие естественному оттенку эмали. Современные композитные материалы отвердевают под воздействием света, обладают контрастностью для рентгена, оптимально подходят для восстановления эстетики и функционала как передних, так и боковых зубов.

Восстановление зуба (зубов) методом прямой реставрации проводится в соответствии с «Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) при диагнозе кариес зубов», «Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба», утвержденными Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, а также иными клиническими рекомендациями и методиками, действующими в Российской Федерации.

Восстановление зуба (зубов) методом прямой реставрации проводится в несколько этапов: 1. Выбор цвета. Определиться с выбором цвета конструкции помогают эталонные шкалы. На этом этапе может проводиться фотографирование пациента: соответствующего цветового шаблона рядом с реставрируемым зубом. Оттенок дентина подбирают, прикладывая эталон к пришеечной трети и средней трети коронки зуба, эмали – к режущему краю. 2.Чистка зубов. Зубы тщательно очищаются профилактической пастой, не содержащей фториды. 3. Изоляция зуба (зубов). Во избежание попадания инфекции на время проведения вмешательства зубы, в области которых проводится вмешательства, изолируются специальной системой (коффердам и ее модификации). 4. Препарирование зубов – щадящее сошлифовывание (удаление) слоя твердых тканей зуба, которое необратимо. 5. Композитная реставрация. Применяется традиционная методика «послойной реставрации» композиционным материалом с направленной фотополимеризацией.

Выбор материалов, методов, этапов и сроков лечения делает врач и согласовывает со мной в предварительном плане лечения. Меня подробно ознакомили с планом предстоящего лечения, его сроками и стоимостью, а также со всеми возможными альтернативными вариантами лечения, которые будут иметь меньший клинический успех. Совместно с врачом я имел(а) возможность выбрать из всех вариантов лечения наиболее рациональный вариант. Я понимаю, что альтернативные хирургические варианты лечения могут быть использованы при не достижении эффекта от терапевтического лечения зубов.

Лечащий врач объяснил мне, что, если я не желаю проводить восстановление зуба (зубов) методом прямой реставрации, я могу отказаться от него. Последствиями *отказа от лечения могут быть: прогрессирование имеющихся у меня заболеваний, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба, развитие инфекционных осложнений. Я понимаю, что невозможно точно установить сроки лечения ввиду непредсказуемой реакции организма на проведение медицинского вмешательства и возможной необходимости изменения или коррекции первоначального плана лечения.

Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости. Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениями. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше. Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков и антибиотиков.

3. Риски, последствия, осложнения. Я понимаю, что восстановление зуба (зубов) методом прямой реставрации является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов. Некоторые нежелательные побочные действия и осложнения нельзя исключить. Врач объяснил мне, и я понял(а) возможные осложнения, которые могут иметь место во время и после вмешательства: отечность десны в области зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней; микротравмы десны; ощущение дискомфорта, болевые ощущения, боли при надкусывании на зуб, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней; расхождение в цвете установленной конструкции (реставрации) и соседних зубов, проявляющееся со временем; аллергические реакции на инструмент и материалы, применяемые в процессе лечения; постепенное ослабление фиксации конструкций, их деформация, перелом, трещины или скол облицовочного материала; расцементировка старых несъемных конструкций при снятии слепков; повышенная чувствительность зубов после их пришлифовки; тризм (ограниченное открывание рта), продолжающийся от нескольких дней и дольше. Мне понятно, что указанные в настоящем пункте осложнения и состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма и иными обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя.

Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов после окончания лечения не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно. Подобные явления не являются следствием неправильного лечения, а замена конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется за дополнительную плату.

4. Противопоказания к выполнению медицинского вмешательства: патология иммунной системы (тяжелые инфекции и т.п.); острые инфекционные заболевания; болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и иные состояния, препятствующие проведению медицинского вмешательства. Я подтверждаю, что получил(а) от лечащего врача информацию обо всех противопоказаниях. Я честно, без утайки, сообщил(а) лечащему врачу всю информацию, касающуюся моего здоровья (здоровья пациента, законным представителем которого я являюсь): перенесенные операции, заболевания, беременность, принимаемые лекарственные средства, аллергические реакции и т.п. Я осознаю, что, если скрыл(а) какую-то информацию о своем здоровье (здоровье пациента, законным представителем которого я являюсь), я самостоятельно несу за это ответственность, и понимаю, что это может негативно сказаться на результатах (сроках, стоимости) лечения.
5. Предполагаемые результаты лечения. Ожидаемым результатом вмешательства является достижение целей лечения. Я понимаю, что эстетическая оценка результатов лечения, связанная с изменением в моем внешнем виде, субъективна, поэтому чисто эстетическая неудовлетворенность результатом лечения не может быть основанием для предъявления претензий. Мне понятно, что результат лечения может отличаться от ожидаемого мною и что конструкции, полученные в ходе реставрации прямым методом эстетически могут отличаться по форме, цвету и прозрачности от моих зубов и других искусственных конструкций в моей ротовой полости, что не является следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены конструктивными особенностями материалов и иными обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя.
6. Я понимаю, что установление гарантийных сроков на овеществленные результаты медицинской услуги возможно только в индивидуальном порядке, и что если гарантийный срок письменно в документах не установлен, то он исчисляется согласно Положению о гарантиях, действующему у Исполнителя, с которым я был ознакомлен(а) до начала лечения.
7. Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
8. В течение пяти дней после лечения: рекомендуется воздержаться от окрашивающей пищи (неосветленные соки, напитки с красителями, кофе, темный чай, блюда с большим количеством свеклы и моркови и т.п.) и от курения – во избежание окрашивания пломб. Врач обучил меня, как проводить гигиену полости рта в домашних условиях, и показал технику чистки зубов на модели. Мне известно, что во избежание сколов не рекомендуется в течение всего срока их службы пережевывать жесткую пищу (орехи, сухари, твердые фрукты и т.п.), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока и т.п.).
9. Я понимаю, что должен(а) незамедлительно информировать лечащего врача обо всех случаях возникновения перечисленных в пункте 3 настоящего согласия состояний (осложнений), аллергии, перенесенных ранее заболеваниях, как острых так и хронических (в том числе о хирургических операциях, наличии сахарного диабета, онкологических заболеваний), травмах, а также о принимаемых лекарственных средствах и биоактивных добавках, непереносимости лекарственных препаратов и ее проявлениях, сообщать правдивые сведения о наследственности, а также употреблении алкоголя, наркотических и токсических средствах, курении, высказывать все жалобы.
10. Неявка на приём к врачу в согласованные сроки, невыполнение рекомендаций врача или выполнение их не в полном объёме, может привести к увеличению сроков лечения и как следствие, увеличению стоимости лечения. Я понимаю значение гигиены полости рта при стоматологическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения, включая использования ирригатора полости рта и щеток, рекомендованных врачом. Ответственность за неблагоприятный исход лечения в случае невыполнения/неполного выполнения рекомендаций врача ложится на меня.
11. У меня было достаточно времени, чтобы обдумать решение о предстоящем медицинском вмешательстве, описанном в данном документе.
12. Мною были заданы врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, а также даны пояснения. Мне было понятно разъяснено значение всех медицинских терминов.
13. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью моей медицинской карты и договора предоставления платных медицинских услуг.

Я принимаю решение приступить к вмешательству на вышеизложенных условиях.

Я согласен(на), что все посещения врача для проведения указанного в настоящем согласии медицинского вмешательства, регулируются настоящим документом, начиная с момента его подписания мной, и получение от меня дополнительного согласия при каждом посещении врача не требуется.

Дата

Диагноз

Ф.И.О. и подпись врача

Подпись пациента