скачать образец

Информированное добровольное согласие на проведение лечения с помощью несъемных  протезов.

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20

Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

           Я, _________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения),

 осознанно выбрал (а) медицинскую организацию ООО «УЛЫБКА». Я проинформирован(а) врачом-стоматологом ООО «УЛЫБКА » о состоянии моих зубов и полости рта и рта и необходимости проведения мне лечения с помощью несъемных протезов.  

1. Мне разъяснено, что данный документ содержит для меня информацию о принципах, целях и методах предстоящего медицинского вмешательства, его особенностях, возможных альтернативных вариантах, последствиях и рисках развития осложнений или неполучения полезного результата с целью предоставления возможности мне сделать свой информированный выбор.

 Врач объяснил мне целесообразность восстановления целостности зубного ряда коронками / мостовидными протезами с опорой на

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

изготовленных из материала ________________________________________________________________________________

 

2. Цель лечения с помощью несъемных протезов. Целью данного вида лечения является восстановление целостности зубного ряда (в результате отсутствия одного или более зубов) путем изготовления несъемного протеза. Фиксация протеза осуществляется за счет оставшихся зубов или установленных имплантатов и не предполагает его снятие без нарушения целостности материала для фиксации.
3. Сущность медицинского вмешательства. Путем последовательных лечебных мероприятий, выполняемых врачом-стоматологом и последовательных технических работ, выполняемых зубным техником в зуботехнической лаборатории, создается ортопедическая конструкция, имеющая определенные части (элементы) позволяющие: фиксировать протез в полости рта, воспринимать и распределять жевательную нагрузку. Данный вид лечения проводится поэтапно. Каждый этап не подлежит исключению и напрямую влияет на результат. Поскольку данный вид лечения связан не только с клиническими этапами (непосредственно в стоматологическом кресле) но и с техническими работами (работы, выполняемые в зуботехнической лаборатории), точное время лечения определено заранее быть не может, но о каждой необходимой явке к врачу меня предупредят. Любая ортопедическая конструкция может безопасно использоваться в течении определенного срока (срока службы), который определяется индивидуально для каждого пациента.
4. 4. Альтернативные методы лечения. Альтернативой лечения с помощью несъемных протезов является лечение с помощью съемных ортопедических конструкций. Альтернативными вариантами лечения с помощью несъемных ортопедических конструкций может быть лечение с использованием в качестве опоры собственных зубов, либо на имплантатах; мостовидными конструкциями или одиночными коронками; лечение с помощью адгезивного мостовидного протеза.
5. Возможные осложнения и риски. Любая ортопедическая конструкция не является полноценной заменой утраченных зубов. Поэтому все нагрузки, воспринимаемые протезами, не будут естественными и, следовательно, с течением времени будут происходить изменения в оставшихся и(или) зубах, тканях и органах полости рта, установленных имплантатах. Происходящие со временем инволютивные изменения зубов, тканей и органов полости рта (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которые проявляются в рецессии десны, атрофии челюсти, стираемости зубов неминуемо приведут к необходимости повторного протезирования, а в исключительных случаях к отсутствию возможности повторного протезирования.

 Время с момента передачи готового протеза пациенту для использования до момента, когда использовать протез станет небезопасным - является сроком  службы. Необходимости повторного протезирования может возникнуть и в пределах сроков службы протеза,  причиной этого может стать: наличие и(или) возникновение острых и хронических общесоматических заболеваний, наличие и(или) возникновение острых и хронических заболеваний зубов, органов и тканей полости рта, неудовлетворительная гигиена полости рта, повреждение протеза, несоблюдение требований по уходу за протезом, несоблюдение требований по использованию протеза, курение, прием в пищу агрессивных химических элементов (алкоголь, кислоты и др.) В этом случае, возможно, потребуется  повторное протезирование с дополнительным объемом медицинских вмешательств.

Даже при  соблюдении наивысшей степени заботливости и осмотрительности, какая требуется по характеру выполняемой технологии от врача и зубного техника, возможны следующие риски:

- существует вероятность возникновения и развития индивидуальной непереносимости и(или) реакции организма на медикаментозные препараты и материалы, применяемые при лечении данными видами ортопедических конструкций, что в свою очередь приведет к неудаче ортопедического лечения, последующему лечению осложнений и повторному протезированию.

- существует вероятность возникновения и(или) развития такого заболевания как «гальваноз», что приведет к неудаче ортопедического лечения, и повторному протезированию.

-  существует вероятность возникновения и(или) развития острых и хронических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, а так же его дисфункции, что в свою очередь приведет к неудаче ортопедического лечения, последующему лечению осложнений и повторному протезированию.

- существует вероятность возникновения и(или) развития острых и хронических заболеваний слизистой полости рта, связанных с ортопедической конструкцией и вызванных вирусами, грибами, бактериями, что в свою очередь приведет к неудаче ортопедического лечения, последующему лечению осложнений и повторному протезированию.

- существует вероятность возникновения и(или) развития острых и хронических заболеваний околоушных, подъязычных и малых слюнных желез полости рта, связанных с ортопедической конструкцией и вызванных вирусами, грибами, бактериями, что в свою очередь приведет к неудаче ортопедического лечения, последующему лечению осложнений и повторному протезированию.

- существует вероятность возникновения и(или) развития острых и хронических заболеваний опорно-удерживающего аппарата оставшихся зубов, а также возникновения воспаления в области установленных имплантатов, что в свою очередь влечет за собой возможное удаление таких зубов и имплантатов, и повторное протезирование.

- существует вероятность возникновения и(или) развития острых и хронических заболеваний некоторых пар черепных нервов (тройничный, лицевой, и др.) связанных с ортопедической конструкцией, что в свою очередь приведет к неудаче ортопедического лечения, последующему лечению осложнений и повторному протезированию.

Доктор объяснил мне, что для протезирования коронками и(или) мостовидными протезами на опорных зубах, последние будут значительно обточены. Если протезирование ведется на витальных (живых) зубах, то в ходе протезирования может возникнуть воспаление в зубе, что потребует дополнительного лечения с оплатой по прайс-листу. Я осведомлен(а), что использование под несъемную конструкцию зубов, ранее леченных по поводу осложненного кариеса и не имеющих признаков воспалительного или деструктивного процесса, в настоящее время не исключает появления очага воспаления и(или) деструкции окружающей костной ткани в дальнейшем (например, обострение хронического периодонтита). В этом случае может потребоваться дополнительное лечение (как стоматологическое, так и общее) вплоть до удаления зуба и замены протеза, что потребует дополнительных денежных затрат пациента.

Врач объяснил мне правила пользования временными протезами и срок (не более 30 дней) их использования, информировал, что в случае нарушения правил пользования и(или) превышения срока использования временные протезы подлежат переделке за мой счет.

Врач объяснил мне, что адаптация (привыкание) к протезам наступает в индивидуальные для каждого организма сроки (от 10 дней до 3-х месяцев).

6. Мне понятно, что использование протезов в случае их повреждения (механического и(или) химического) будет не безопасным для моего здоровья. Врач также объяснил мне необходимость обязательного отказа от использования протеза(ов) после истечения срока службы.

Кроме того, я понимаю, что может потребоваться  рентгенологическое исследования на этапах ортопедического лечения, а так же рентгенологический контроль в будущем.

Я осознаю, что для проведения ортопедического лечения может потребоваться несколько посещений и строгое выполнение указаний врача, в противном случае -  ортопедическое лечение не будет успешным. Я понимаю необходимость регулярного контроля факторов риска (КФР) и обязуюсь их проходить по графику, назначенному врачом, проводить все необходимые коррекции. Я понимаю, что отказ от прохождения КФР или его несвоевременное прохождение может служить основанием для снятия гарантии и приведет к сокращению срока службы протеза(ов), расцементировкам, необратимому повреждению опорных зубов и протезов. Я понимаю значение гигиены полости рта при ортопедическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения.

 Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков.  Я информирую врача обо всех случаях аллергии к лекарственным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время:

_______________________________________________________________________________________________________ .

Доктор объяснил мне о необходимости незамедлительно сообщить ему или администратору клиники об ухудшении самочувствия в период лечения и после него, а именно: повышение температуры; ноющая или пульсирующая боль; боль при накусывании; возникновение участков онемения; появление покраснения десны вокруг зуба(ов); появление отечности щеки или подчелюстной области; заложенности или выделений из носа; затруднение дыхания, сыпь, зуд на коже и слизистых лица, шеи и тела. Также обязуюсь поставить в известность врача или администратора клиники  о других возникших изменениях: о появлении подвижности коронок, мостовидных протезов, а также сколов, трещин. При полной расцементировке протезов недопустима самостоятельная установка с помощью подручных материалов. Категорически запрещается спать при наличии ненадежно зафиксированных протезов во рту.

При появлении боли при накусывании (пульсирующей боли) под протезами категорически запрещается тепловые процедуры на голову, включая УВЧ, посещение сауны. Я понимаю, что чем раньше я обращусь к лечащем у врачу за помощью, тем больше вероятность в сохранении протезов.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я осознаю, что мне не были даны какие либо гарантии или заверения.

Мне разъяснено, что в ходе выполнения данного медицинского вмешательства, может возникнуть необходимость выполнения других вмешательств, исследований, операций, лечебных мероприятий. Я доверяю медицинскому персоналу принять соответствующее профессиональное решение и выполнить любые действия, которые они сочтут необходимыми для установления или уточнения диагноза, улучшения моего состояния.

 Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением данного вмешательства и последующего периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

       Мое решение является свободным и добровольным.    Я ознакомлен(а) Правилами оказания медицинских услуг и обязуюсь соблюдать их.

 

 Содержание настоящего документа мною прочитано, мне разъяснено и полностью понятно.

Дополнительных разъяснений не требуется, что удостоверяю своей подписью.

 

Подпись пациента  __________________________________/_______________    «_________»______________20___г.

 

 Подпись врача        __________________________________/________________     «_________»______________20___г.

(ФИО полностью и разборчиво, подпись)