скачать образец

Информированное добровольное согласие на проведение лечения корневых каналов (эндодонтического лечения) Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20

Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

           Я, _________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения),

 осознанно выбрал (а) медицинскую организацию ООО «УЛЫБКА». Я проинформирован(а) врачом-стоматологом ООО «УЛЫБКА » о состоянии моих зубов и полости рта и необходимости проведения мне  терапевтического лечения корневых каналов (эндодонтическое лечение).

           1.Мне разъяснено, что данный документ содержит  для меня информацию о принципах, целях и методах предстоящего медицинского вмешательства, его особенностях, возможных альтернативных вариантах, последствиях и рисках развития осложнений или неполучения полезного результата с целью предоставления возможности мне сделать свой информированный выбор.

2. Цель эндодонтического лечения. Лечение системы корневых каналов проводиться с целью перевода острого воспаления в хроническое и созданием условий для длительной ремиссии хронического заболевания (осложненного кариеса).
3. Сущность медицинского вмешательства. Лечение системы корневых каналов (эндодонтическое лечение) – это лечение, направленное на эвакуацию доступных инфицированных тканей из системы корневых каналов с последующей герметизацией данной системы. Устранение инфекции производят путем физической (механическая, ультразвуковая, лазерная, и др.) и медикаментозной обработкой системы каналов, после чего проводят обтурацию (пломбирование) каналов специальными материалами и изоляцию доступа в систему корневого канала. После эндодонтического лечения обязательно восстановление зуба терапевтическими (постановка пломбы) или ортопедическими методами.
4. 4. Альтернативные методы лечения. Альтернативой эндодонтического лечения корневых каналов является хирургическое лечение, удаление зуба.
5. Возможные осложнения и риски. Анатомия зуба и его системы корневых каналов делает невозможным извлечение всех инфицированных тканей, находящихся в этой системе. По этому, все лечебные мероприятия направлены на создание условий для длительной ремиссии заболевания. Обратному переходу заболевания из стадии ремиссии в стадию обострения (возобновление выраженного воспаления) способствует: чрезмерная нагрузка на зуб (когда нарушена целостность зубного ряда), наличие или возникновение острых и хронических общесоматических заболеваний, неудовлетворительная гигиена полости рта, нарушение герметичности пломбы или ортопедической конструкции, установленной на зуб, повторное поражение зуба кариозным процессом, наличие или возникновение нарушения целостности зубодесневого прикрепления, травма зуба. В этом случае возможно потребуется повторное терапевтическое лечение системы корневых каналов и(или) применение хирургических методов лечения.

 Кроме того, даже при  соблюдении наивысшей степени заботливости и осмотрительности, какая требуется по характеру выполняемой технологии от врача, возможны следующие риски:

- существует вероятность перфорации стенки корня и перелома корня, что также может привести к потере зуба;

- при наличии анатомической индивидуальной особенности строения зуба существует вероятность невозможности физической и медикаментозной обработки системы корневых каналов, что также может привести к потере зуба;

- во время лечения системы корневых каналов возможен отлом инструмента, что может повлечь за собой невозможность его извлечения из системы корневых каналов, что также может привести к потере зуба.

- существует вероятность индивидуальной непереносимости и(или) реакции организма на медикаментозные препараты и материалы, применяемые при лечении системы корневых каналов, что в свою очередь приведет к неудаче эндодонтического лечения и последующему возможному удалению зуба.

При повторном лечении системы корневых каналов процент успеха лечения значительно снижается, что связано:

- резким снижением доступности в систему корневых каналов.

- с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала;

- с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфорации, поломки инструментов).

Безуспешность эндодонтического лечения может стать причиной удаления зуба, развития острых и(или) хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области а так же острых и(или) хронических воспалительных общесоматических заболеваний.

В ряде случаев, повторное лечение корневых каналов является пробной попыткой сохранения зуба. Такая ситуация возникает, когда на момент обращения уже имеются относительные показания к удалению зуба. Такое лечение является сложным и длительным и, безусловно, дорогостоящим. При этом, предсказать продолжительность использования такого зуба, даже после успешного лечения, предсказать невозможно (от нескольких дней до нескольких лет). Возникновение в дальнейшем абсолютных показаний к удалению зуба в таком случае не является дефектом качества лечения.

6. Особенности эндодонтического лечения зубов, участвующих в ортопедических конструкциях. При возникновении необходимости лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, необходимо нарушение целостности ортопедической конструкции или ее снятие с зуба. В этом случае возможна реализация следующих рисков:

- при создании доступа к корневым каналам данного зуба будет производиться нарушение целостности ортопедической конструкции, что в свою очередь приведет к нарушению функции данной конструкции и потребует ее замены.

- при попытке снять ортопедическую конструкцию, может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению.

7. Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее не будет иметь успех (что может стать причиной потери зуба, либо потребовать повторного лечения системы корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического исследования на этапах эндодонтического лечении, а так же рентгенологический контроль в будущем. Я осознаю, что для проведения эндодонтического лечения может потребоваться несколько посещений и строгое выполнение указаний врача, в противном случае, эндодонтическое лечение не будет успешным. Мне понятно, что после эндодонтического лечения необходима явка на контрольные осмотры.

Я информирован(а) о возможных рисках и осложнениях терапевтического стоматологического лечения, а именно, о том, что в 10% случаев возможно развитие ятрогенных осложнений (появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией), а так же в 10% случаев возможно развитие нового заболевания, связанного с основным .

6. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я информирую врача обо всех случаях аллергии к лекарственным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время

________________________________________________________________________________________________________________________________ .

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я осознаю, что мне не были даны какие либо гарантии или заверения.

Мне разъяснено, что в ходе выполнения данного медицинского вмешательства, может возникнуть необходимость выполнения других вмешательств, исследований, операций, лечебных мероприятий. Я доверяю медицинскому персоналу принять соответствующее профессиональное решение и выполнить любые действия, которые они сочтут необходимыми для установления или уточнения диагноза, улучшения моего состояния.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением данного вмешательства и последующего периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

 Мое решение является свободным и добровольным.    Я ознакомлен(а) с  Правилами оказания медицинских услуг ООО « УЛЫБКА »  и обязуюсь соблюдать их.

 Содержание настоящего документа мною прочитано, мне разъяснено и полностью понятно.

Дополнительных разъяснений не требуется, что удостоверяю своей подписью.

Дата

Диагноз

Ф.И.О. и подпись врача

Подпись пациента